– Dilemmaet rundt AstraZeneca-vaksinen er langt frå unikt

Vaksinemotstandarar og sensasjonsmakarar har gode dagar for tida. Etter at vaksineringa med AstraZeneca-vaksinen vart sett på pause i fleire land, har mange lurt på om kontrollen med vaksinen har vore god nok. Men professor Hedvig Nordeng ved Farmasøytisk institutt på Universitetet i Oslo seier diskusjonen i EUs biverknadskomité ikkje er unormal.

– Kvar månad vert meldingar om nye biverknadar diskutert. Og ofte er det forskjellige meiningar om evidensen og kva tiltak som er rett, seiar Nordeng. Ho sit sjølv som vitskapleg ekspert i komiteen, med sikkerheit i svangerskap og ammeperiode som sitt spesialområde.

Dei tre fyrste månadane av svangerskapet

Sjølv har ho dei to siste åra brukt mye tid på ein kontroversiell diskusjon rundt det kvalmestillande legemidlet ondansetron, som er svært effektivt.

Kontroversen rundt ondansetron kjem etter at ein amerikansk forskingsartikkel viste at gravide som brukte ondansetron, hadde ein ganske liten auka risiko for å føda barn med open leppe-gane-spalte, det som tidlegare vart kalla hareskår.

Artikkelen førde til at Biverknadskomiteen i EU valde å endra preparatomtalen for ondansetron og åtvara mot at legemiddelet vart brukt av gravide i dei tre fyrste månadane av svangerskapet, det som heiter fyrste trimester, då dei fleste organa blir danna.

– Det utløyste ein storm av protestar frå pasientorganisasjonar og helsepersonell. Dei meinte risikoen var så liten og usikker at vi ikkje burde åtvara mot bruk i fyrste trimester. Ved den mest alvorlige forma for svangerskapskvalme, hyperemesis gravidarum (HG), kan ein ikkje venta med ondasetron til etter fyrste trimester, seier Nordeng.

Ikkje godkjend indikasjon

– I verste fall kan det gå på livet laus. Dei gravide kan bli innlagde på sjukehus med alvorlig dehydrering, vekttap og det som heiter ketonar i urinen. Ketonar vert danna i kroppen når cellene svelt, med andre ord har kvinnene symptom på utsvelting.

– Når dei då får ondansetron, seier mange at det er ei verd av forskjell. Det er som å få livet tilbake.

Men no er det slik at ein del legemiddel vert brukte til fleire formål enn det myndigheitene har godkjend dei til. Men i preparatomtalen er det berre dei godkjende formåla som kan omtalast. Ondansetron er godkjend for å forebyggja og behandla kvalme og brekningar i samband med kreftbehandling og operasjoner, men ikkje svangerskapskvalme. Derfor er det heller ikkje anledning til å minna om risikoen ved å unnlata å behandle svangerskapskvalme i preparatomtalen.

Det er forståeleg at mange reagerte på avgjerda i EU når den absolutte risikoen er så liten. Biverknadskomiteen tok absolutt tilbakemeldingane på alvor og hadde fleire møte med både pasientorganisasjonar og fagfolk for å forklara bakgrunnen for avgjerda. Men det var ikkje grunnlag for å gjera om endringa.

To ulike funksjonar

Men så var spørsmålet korleis den endra preparatomtalen skulle påverka dei norske retningslinjene for medisinering av gravide med svangerskapskvalme. Og i faggruppa som vurderer dette, sit – Hedvig Nordeng. Goddag, professor Nordeng frå Biverknadskomiteen, møt professor Nordeng som utformar norske retningslinjer.

– For utanforståande ser antakeleg dette ut som grei skuring. Når preparatomtalen åtvarar mot bruk hjå gravide, må jo dei faglige retningslinjene gjera det same? Men så enkelt er det ikkje, seier Nordeng.

Forklaringa er at preparatomtalen og retningslinjene har to ulike funksjonar. Preparatomtalen er eit juridisk dokument, knytt opp mot produsentens marknadsføringsløyve og bruksområde. Og ondansetron har ikkje svangerskapskvalme som godkjend bruksområde.

762 000 norske svangerskap

– Retningslinjene gjeld derimot for legen sitt møte med den enkelte pasient, der ein kan – og må – ta omsyn til individet sin tilstand, underliggjande sjukdommar og moglege behandlingsalternativ. Ein må vurdera totalsituasjonen, forklarar Nordeng.

Nordeng var i tvil om korleis reseptpliktige kvalmestillande medisinar, og særlig ondansetron, vart brukt blant gravide i Norge. Saman med den nederlandske gjesteforskaren Marleen van Gelder undersøkte ho data frå Medisinsk føderegister og Reseptregisteret for heile 762 000 norske svangerskap frå perioden 2005–2017.

– Svangerskapskvalme førekjem i all hovudsak i dei tre fyrste månadane av svangerskapet. Kvalme som oppstår seinare i svangerskapet, vil ha andre årsaker, forklarar Nordeng.

– Vi undersøkte derfor kor mykje ondansetron var skrive ut til kvinner i denne perioden. Vi fann at under 1 prosent av alle gravide henta ut reseptmedisin på ondansetron i fyrste trimester, og av disse hadde over 40 prosent ein HG-diagnose, altså ekstrem svangerskapskvalme.

Einig i begge avgjerdene

– Det tyder på at norske legar er svært atterhaldne med å skriva ut dette preparatet. Dei fylgjer med andre ord i svært stor grad faglege retningslinjer, som seier at ondansetron kan brukast, men berre når andre legemiddel, som Postafen, ikkje gjev god nok effekt og/eller mor har alvorleg svangerskapskvalme.

Så då retningslinjene vart reviderte i fjor, vart retningslinjene for bruk av ondansetron ståande uendra og er altså mindre restriktive enn preparatomtalen. Det lever Nordeng godt med.

– Eg er jo einig i begge avgjerdene! Eg er einig i at preparatomtalen ikkje kan la vera å omtala dei amerikanske tala, og eg er einig i at retningslinjene våre bør tillata legen å føreskrive ondansetron i fyrste trimester når det er det beste alternative for pasienten. Det er som sagt to ulike dokument, med to ulike formål.

Ingen enkle fasitsvar

Ho seier dette viser korleis diskusjonen rundt risikoen ved AstraZeneca-vaksinen langt frå er unik.

– Så å seia alle legemiddel har moglege biverknadar. P-piller aukar risikoen for blodpropp hjå unge kvinner, men blir brukt av hundretusenvis av kvinner. Til og med reseptfrie Paracet kan gje leverskader, blødingar og ta liv, seier Nordeng.

– Spørsmålet vi alltid må stilla, er om nytten er større enn risikoen. Det finst ofte ikkje enkle fasitsvar, og ulike organ – og land – kan gjera ulike vurderingar ut frå sine føresetnadar.

.............

Den vitskaplege artikkelen og retningslinjene:

Van Gelder & Nordeng: Antiemetic Prescription Fills in Pregnancy: A Drug Utilization Study Among 762,437 Pregnancies in Norway. Clinical Epidemiology, februar 2021.

Jone Trovik, Hedvig Nordeng, Johan Edvard Tellum, Sølvi Lomsdal, Volvat, Ingvild Tjessem, Åse Vikanes. Emesis og hyperemesis. I Veileder i fødselshjelp (2020). Norsk gynekologisk forening.