– Har ikke gitt nødvendige forutsetninger for å løse oppdragene trygt

Fredag 26. september 2025 omkom en av Redningsselskapets ansatte på jobb, da han forsøkte å redde livet til en 11 år gammel jente etter at en båt med sju personer om bord kantret i Nappstraumen i Lofoten. 

Statens havarikommisjon har ennå ikke offentliggjort sin rapport, og politiets etterforskning pågår. Det er deres oppgave å fastslå årsaken til ulykken. Forbedringsarbeidet er Redningsselskapets ansvar. Vår interne undersøkelsesgruppe (RUG) har sett på hvordan vi styrer sikkerheten, og har nå levert sin rapport. Den ble lagt frem for landsstyret 8. september, og hovedfunnene ble presentert for de ansatte på et allmøte 1. oktober. Rapporten er også sendt til Statens havarikommisjon og Sjøfartsdirektoratet. 

Oppsummert beskriver rapporten at rammene og styringssystemene for sikkerhet i Redningsselskapet har vært mangelfulle. Den konkluderer med at selskapet ikke har gjort nok for at de ansatte skal kunne gjøre jobben sin innenfor trygge rammer. Retningslinjene har til dels ikke vært tydelige nok, og til dels ikke vært iverksatt godt nok. 

– Vi har ikke gitt nødvendige forutsetninger for å løse oppdragene trygt. Det ansvaret ligger hos ledelsen, ikke hos dem som var på jobb den skjebnesvangre dagen. De rykket ut til en ekstraordinær, akutt og livstruende situasjon, og gjorde sitt beste for å redde liv. Vi har full tillit til dem, sier Janne Oddaker, generalsekretær i Redningsselskapet. 

RUG-rapportens egen gjennomgang beskriver et mannskap som arbeidet under stort tidspress, tok beslutninger i en ekstrem situasjon, og sto i oppdraget fordi de var den eneste dykkeressursen på stedet. De hadde mottatt opplysninger om at en ung jente var innesperret i et fartøy under vann. 

Grundig forbedringsarbeid 

Siden 1969 har Redningsselskapet dykket for å håndtere hendelser, eksempelvis typisk tau, garn eller fiskeredskaper i propell, skroginspeksjoner og andre avgrensede undervannsoppdrag. Dykking har blitt en viktig del av kystberedskapen. 

– For Redningsselskapet representerer ulykken et før og et etter. Den har preget oss sterkt, menneskelig, faglig og organisatorisk. Samtidig har vi brukt året som har gått til å gjennomlyse hele dykkervirksomheten vår. Vi har jobbet med å trekke opp tydeligere grenser for hvilke oppdrag vi skal ta, foreta bedre risikovurderinger, ha klarere roller, gjennomføre et kompetanseløft og sikre et oppdatert rammeverk for dykking, sier Oddaker. 

Etter et omfattende arbeid har Redningsselskapet endret en rekke rutiner og retningslinjer for å bedre sikkerheten på jobb. Alle roller i et dykkerlag har formelle krav til kompetanse. Dykkere og beredskapsdykkere tar dykkebevis klasse A med en egen modul for Redningsselskapets dykkeroperasjoner, dykkeledere tar eksternt sikkerhetskurs, og lineholdere får godkjent opplæring. Vi har skjerpet kravene til utsjekk på hvert fartøy og til regelmessig trening og øvelser (se vedlagt faktaark om funn og tiltak nedenfor). 

Ønsker å utføre arbeidsdykk 

Fremover ønsker Redningsselskapet å fortsette å bistå fiskeflåten og fritidsbåter med lette arbeidsdykk i kontrollerte omgivelser, innenfor rammene som er gitt av myndighetene. Redningsselskapet åpner ikke lenger for å gjøre redningsdykk. 

– Redningsselskapet ønsker å gjenoppta arbeidsdykk når mannskap, utstyr og tilsyn er på plass. Det skal skje i tråd med alle gjeldende regler og på et høyere sikkerhetsnivå enn noen gang, avslutter Oddaker. 

Funn og tiltak i Den interne undersøkelsen av dykkervirksomheten (RUG) 

Hva den interne undersøkelsen (RUG) har funnet:  

• Uklare og delvis selvmotsigende rammer for dykking. Prosedyreverket for dykking åpnet for redningsdykk, selv om RS' dykkere ikke hadde opplæring i det. Den styrende dokumentasjonen ga få føringer for hasteoppdrag, og det var uklart hvilke sikkerhetsbarrierer som aldri skal fravikes.  

• Mangelfull opplæring, utsjekk og øvelser. Utsjekk på utstyret, familiarisering og lovpålagte dykkerøvelser var mangelfullt for mannskapet om bord. Stikkprøver viste lignende mangler i resten av flåten.  

• Flere sikkerhetsbarrierer var ikke på plass. Dykkerkommunikasjonen var ikke ladet, sjekklisten ble ikke brukt, det ble ikke gjort noen uttalt risikovurdering, og beredskapsdykkeren var ikke påkledd og klar. RUG knytter dette til manglende forankring av prosedyrene i organisasjonen.  

• Svakt vedlikeholds- og kontrollregime. Vedlikeholdssystemet var ikke oppdatert etter ombyggingen av fartøyet. Flere vedlikeholdsjobber var utsatt, og trykktesten av flaskebanken var ikke gjennomført.  

• Sikkerhetsstyringen fungerte ikke som forutsatt. Den styrende dokumentasjonen var ikke fullt ut i samsvar med regelverket og vilkårene i myndighetspålagte vilkårene for vår dykking. Ledelsens årlige gjennomgang av sikkerhetssystemet var ikke gjennomført som planlagt, og fagansvaret for dykking var ikke tydelig nok forankret. Det var også et gap mellom sikkerhetsarbeidet på papir og i praksis.  

• Svakheter i beredskapen på land. Varslingsplikten var uklar i prosedyrene og beredskapsvakten fikk først vite om hendelsen etter at dykkeren var i nød. Hverken beredskapsvakten eller kriseleder hadde den formelle autorisasjonen prosedyren krever. Det var et ikke til enhver tid korrekt situasjonsbilde, verken ombord eller hos kriseledelsen før det andre dykket.  

Hva Redningsselskapet har endret:  

• All dykking er stanset midlertidig. RS har et mål om å gjenoppta dykking skøyte for skøyte, og bare når alle krav er oppfylt.  

• RS utfører ikke lenger redningsdykk. Det er satt klare grenser for hvilke dykkeoperasjoner RS kan gjennomføre. Nødrett skal ikke under noen omstendighet benyttes som grunnlag for organisering eller planlegging av virksomheten.  

• Rammeverket for dykking er revidert. All styrende dokumentasjon er gjennomgått i en samsvarssjekk sammen med en ekstern fagspesialist. Sikkerhetsstyringssystemet er betydelig oppgradert, og prosedyrene er samlet i et tydeligere dokumenthierarki. Det er også satt nye krav til når en redningsskøyte med dykkerteam kan stille dykkeberedskap.  

• Risikostyringen er skjerpet. Risikovurderingene er utvidet, og det er innført et nytt system for sikker jobbanalyse og dykketillatelser.  

• Alle i dykkerlaget skal ha godkjent kompetanse. Kompetansen til alt dykkepersonell er gjennomgått. Dykkere og beredskapsdykkere tar dykkebevis klasse A med tilleggskompetanse for RS' dykkeoperasjoner, dykkeledere får godkjent sikkerhetskurs for dykkeledere, og lineholdere får godkjent opplæring. Utdanningen skjer i samarbeid med en godkjent utdanningsinstitusjon.  

• Kravene til utsjekk og trening er skjerpet. Det gjelder fartøysspesifikk utsjekk, godkjenning av personell før dykk, regelmessig trening for alle i dykkerlaget og dokumentasjon av opplæring og trening. Det er innført et nytt system for loggføring.  

• Dykkerutstyret er kontrollert eksternt. Utstyret på skøytene som brukes som plattform for dykking, er kontrollert av eksternt sertifisert personell. Vedlikeholdsregimet er revidert, og ingen redningsskøyte godkjennes for dykking uten dokumentert utstyr.  

• Ledelse og oppfølging er styrket. Roller og ansvar i dykkerlaget er tydeliggjort, og etterlevelsen følges opp gjennom opplæring og ledelse. RS etablerer egne operative revisjoner, som tas i bruk når dykkingen gjenopptas. Øvelsesprogrammet for dykkerelaterte hendelser er revidert, og arbeidet med sikkerhetskultur og læring er en del av oppfølgingen.  

• Tilsyn. Sjøfartsdirektoratet har, med bistand fra Arbeidstilsynet, ført tilsyn med tiltakene i dykkervirksomheten.