Slik skal vi prioritere fremover

Helse opptar oss alle

Det er derfor vi så ofte leser saker i avisene som omhandler sykdom og tilgang til helsetjenester. Det males ofte et dystert bilde der vår helsetjeneste trues av en stadig eldre befolkning med større behov for helsetjenester og en yngre befolkning som i økende grad sliter med psykisk uhelse og utenforskap. I tillegg settes det fokus på økende ventelister og mangel på helsepersonell til å løse utfordringene – og samlet sett: en generell utarming av den offentlige helsetjenesten.

Vår felles helsetjeneste er en hjørnestein i velferdssamfunnet, og hvis vi mener at denne vesentlige grunnverdien fortsatt skal være førende er det nå viktigere enn noen gang å stå sammen om veien videre. Nøkkelen er tillit, kompetanse, forskning og innovasjon, og ikke minst å gjøre «de riktige tingene» til riktig tid. For å kunne å ta i bruk nye behandlingsmetoder og gjøre mer av det som ny kunnskap viser er bedre enn det vi har gjort tidligere, trenger vi å slutte å gjøre det som gir lite nytte for pasientene. Det er her det begynner å bli vanskelig med formidling av budskap. Når en skal forklare hva som er «de riktige tingene», hører en begreper som «uønsket variasjon», «overbehandling» og «nødvendige» versus «tilbudsstyrte helsetjenester». Begrepene har sine definisjoner, men det er enklest å vise med et eksempel.

For mye skulderkirurgi

Skuldersmerter er et utbredt problem som plager mange og kan gi begrensninger i gjennomføring av arbeid og hverdagslige aktiviteter. Flere store og gode studier viser at kirurgisk behandling av de vanligste tilstandene som forårsaker skuldersmerter, ikke gir fordeler sammenlignet med fysioterapi og egentrening. I tillegg er de kostbare og medfører risiko for komplikasjoner som kan medføre midlertidig og varige funksjonsnedsettelser.  For å kunne dreie helsetjenesten mot tiltak som følger beste praksis, må en vite noe om behovet og aktiviteten som finnes i dag.

I forbindelse med at avtalene som Helse Midt-Norge RHF inngår med kommersielle tilbydere for kirurgiske og medisinske helsetjenester skal fornyes, ble det besluttet å legge oppdaterte behovsanalyser til grunn for anskaffelsen. Dataene som er lagt til grunn (jan. 2022-des. 2023) er nasjonal aktivitets- og ventelistetall fra Norsk pasientregister utlevert av Folkehelseinstituttet.Den røde stiplede linjen i bildet viser landsgjennomsnittet av aktiviteten for skulderkirurgi per 100 000 innbyggere fordelt etter hvilket bostedsområde pasienten tilhører. Det er usannsynlig at forekomsten av skuldersmerter som krever kirurgisk behandling er ujevnt fordelt utover landet, så variasjonen viser et bilde av det som kalles uønsket variasjon – altså forskjeller som ikke kan forklares med tilfeldige svingninger eller ulikheter i sykelighet og pasientpreferanser.

I Helse Møre Romsdal HF får pasientene over tre ganger så mye kirurgisk behandling for sine skuldersmerter sammenlignet med pasienter tilhørende St. Olavs Hospitals opptaksområde. Resultater fra gode forskningsstudier viser at skuldersmerter i majoriteten av tilfellene ikke skal opereres, så denne aktiviteten bør være relativt lik i hele landet. Hvis ikke er det stor risiko for at pasienter som søker hjelp for slike smerter blir overbehandlet. Altså at de får et inngrep som ikke gir nytte, eller i verste fall fører til mer skade enn nytte.

Det er derfor viktig at en etablerer tilbud som står i forhold til hva som gir mest nytte for pasientene. I dette tilfellet bør en i Helse Midt-Norge redusere aktiviteten av skulderkirurgi i Helse Møre og Romsdal HF og i Helse Nord-Trøndelag HF, og løsninger for et alternativt tilbud bør skje i samråd med fagmiljøer med kunnskap om skulderproblematikk.  

Slik kan faktabasert dataanalyse bli et verktøy for å styre aktiviteten mot de nødvendige helsetjenestene, som for eksempel kreftkirurgi eller behandling av hoftebrudd. Disse har som oftest liten aktivitetsvariasjon i landet og er oftere underdimensjonert sammenlignet med de tilbudsstyrte helsetjenestene.

Nasjonalt samarbeid.

Legeforeningen har lenge vært bredt engasjert i «å gjøre de riktige tingene» og har de seneste årene samlet anbefalinger fra ulike foreninger under satsingen «Gjør kloke valg». Norsk ortopedisk forening gir klare anbefalinger om å unngå henvisning til operasjon for majoriteten av skulderplager før pasienten har forsøkt treningsterapi. De fire helseregionene har fått i oppdrag av Helse- og Omsorgsdepartementet å fremme metoder for å øke kvaliteten i pasientbehandlingen og sikre riktig bruk av ressurser gjennom å redusere bruk av utredninger og behandling med lav helsegevinst.

Norsk Operativ gruppe for revurdering (NOR) ledes av Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE). De har nå startet med å etablere en nasjonal faggruppe med eksperter på skulderkirurgi, som en av tre fokusområder for å korrigere aktiviteten slik at klinisk praksis følger den beste praksisen til gode for pasienten.

Personell og kompetanse

Skulderkirurgi er ett eksempel, men det finnes mange flere områder der både overdiagnostikk og overbehandling stjeler tid, fokus og ressurser fra de pasientene som trenger det mest. Det er en ledelsesoppgave å styre aktiviteten slik at nødvendige helsetjenester blir rettferdig fordelt og gir lik tilgang for alle.  Studier viser at 60 prosent er helsetjenester som er basert på evidens eller konsensusbaserte retningslinjer, 30 prosent er helsetjenester med usikker eller lav helsegevinst, og 10 prosent er direkte skadelig behandling.

Hvis vi fortsetter uten reduksjon av undersøkelser og helsetjenester med lav verdi, påfører vi vårt helsepersonell meningsløse oppgaver som bidrar til merarbeid, stress og en følelse av ikke å gi de pasientene som trenger det nok oppmerksomhet. Det regionale helseforetaket har et ansvar for å sørge for at pasienten får nødvendig helsehjelp til riktig tid. Det innebærer samtidig en faktabasert aktivitetsreduksjon av det som er helsetjenester med lav helsenytte. Klarer vi det, er det store muligheter for at personalet - selve hjertet i vår helsetjeneste - rekker over sine oppgaver. Samtidig som pasientene får en helsetjeneste med bedre kvalitet fordi ressursene kan brukes til innføring av ny kunnskapsbasert behandling og innovative løsninger.

Det er selvsagt ingen enkel oppgave. Endring av klinisk praksis er ikke et sprintløp, det er et maraton. Undervisning og utdanning av helsepersonell, rask implementering av forskningsresultater og innovasjon, enkel tilgang til beste praksis, omfordeling av oppgaver, god samhandling og kommunikasjon ut til befolkningen – alt dette er samtidig en del av løsningen.

Men at dette går an å løse, det er helt sikkert. For hva er egentlig alternativet – å gi slipp på verdiene om likeverd og lik tilgang til helsetjenester? Vi har en tverrpolitisk enighet om disse verdiene og en sterk solidaritet med de svake i samfunnet. Vi prioriterer slik at de med mest alvorlig sykdom får tilgang før de som kan vente. Så svaret på spørsmålet om vi gir slipp på verdiene er: Det skal ikke skje. Ikke på vår vakt.

Helena Bertilsson, Ass. Fagdirektør, Helse Midt Norge- RHF, Helsefagavdelingen

Svein-Rune Johanessen, Leder Regionalt brukerutvalg, Helse Midt Norge

Eva Stensland, Direktør ved Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE)

Ole Tjomsland, Prosjektdirektør, Helse Sør-Øst- RHF