Alexander Kielland-ulykken: Myndighetene sviktet de overlevende og etterlatte

Torsdag 27. mars 1980 kantret boligplattformen Alexander Kielland på Ekofiskfeltet i Nordsjøen og 123 mennesker mistet livet. På oppdrag fra Stortinget har Riksrevisjonen undersøkt hvordan myndighetene ivaretok ansvaret sitt i forbindelse med ulykken.

Våre hovedkonklusjoner er:

• De etterlatte fikk ingen oppfølging og de overlevende ble fulgt opp for dårlig.
• Vi har ikke funnet grunnlag for å gjennomføre en ny gransking.
• Myndighetene gjorde en grundig jobb med å klargjøre årsakene til ulykken, men enkelte svakheter kan ha svekket tilliten til granskingen.
• Myndighetene skulle gjort mer for å ivareta sikkerheten på boligplattformer på norsk sokkel før ulykken.
• Ansvaret til de private selskapene - Phillips Petroleum og Stavanger Drilling - ble ikke kartlagt godt nok.
• Myndighetene fulgte opp anbefalingene fra granskingsarbeidet.

Les undersøkelsen her.

Manglende oppfølging av overlevende og etterlatte

89 mennesker overlevde ulykken. Undersøkelsen viser at mange ikke fikk oppfølgingen de trengte. I en spørreundersøkelse Riksrevisjonen har gjennomført, svarer 72 prosent av de overlevende at de ikke ble ivaretatt av helsepersonell i dagene etter ulykken. De som ikke var fysisk skadet, ble sendt hjem allerede dagen etter. De fikk ingen psykiatrisk oppfølging i akuttfasen. Det ble laget en plan for langsiktig oppfølging av de overlevende, som var en kombinasjon av oppfølging og forskning, men på 80-tallet hadde lokale myndigheter lite kompetanse på katastrofepsykiatri, og mange av de overlevende hadde ikke kontakt med helsevesenet der de bodde.

– Det er rystende å tenke på at mennesker som opplevde en så traumatisk ulykke, ble sendt rett hjem uten oppfølging og at de heller ikke fikk hjelp der de bodde, sier riksrevisor Per-Kristian Foss.

Undersøkelsen viser også at Sosialdepartementet gjennom det psykiatriske fagmiljøet var godt kjent med at etterlatte etter de som mistet livet i ulykken, hadde behov for oppfølging. Likevel valgte departementet ikke å prioritere dette. De etterlatte fikk svært lite informasjon om dødsfallet. Det var for eksempel stor variasjon i hvordan de fikk dødsbudskapet. Mange fikk det gjennom media, og noen av de etterlatte etter dem som ikke ble funnet, fikk aldri overbrakt noe dødsbudskap.

– Det er alvorlig at Sosialdepartementet ikke sørget for at ektefeller, barn og foreldre etter de som omkom, ble fulgt opp. Her har myndighetene sviktet. Det er desto mer alvorlig at det skyldtes nedprioriteringer, ikke uvitenhet, understreker Foss.

Har ikke funnet grunnlag for ny gransking

Allerede dagen etter ulykken ble det oppnevnt en offentlig granskingskommisjon. I tillegg etterforsket politiet ulykken. Til tross for et omfattende granskingsarbeid har mange av de berørte fortsatt ubesvarte spørsmål. I spørreundersøkelsen svarer 82 prosent av de overlevende og 64 prosent av de etterlatte at de har liten eller ingen tillit til granskingen. De fikk lite informasjon fra kommisjonen eller andre myndigheter. Det kan ha bidratt til å svekke tilliten til arbeidet.

Riksrevisjonen har funnet noen svakheter i granskingen, men ikke nok til å trekke hovedkonklusjonen om den utløsende årsaken i tvil. Det er bred enighet om at ulykken skyldtes et utmattingsbrudd i et støttestag. Kommisjonen gjorde svært grundige tekniske undersøkelser av hvordan sprekken i støttestaget, som førte til bruddet, oppsto.

Det er nå 41 år siden ulykken, store deler av det tekniske bevismaterialet er borte og det vil være usikkerhet om ny informasjon fra vitner. Resultatene av nye analyser vil derfor være usikre.

– Vi har ikke funnet grunnlag for en ny gransking. Jeg forstår at dette er vanskelig for overlevende og etterlatte. At de ønsker klare svar har jeg dyp respekt for. Men det vil være svært krevende å gjennomføre en ny gransking, og det er lite sannsynlig at det vil få frem sikker og vesentlig ny informasjon, sier Foss.

Skulle gjort mer for sikkerheten før ulykken

Undersøkelsen viser at myndighetene kjente til flere svakheter i regelverket og kontrollen med denne typen plattformer før ulykken. Likevel gjennomførte de ikke nødvendige tiltak. Arbeidsmiljøloven trådte i kraft på norsk sokkel i 1977, men mange av dem som var om bord på Alexander Kielland, fikk likevel ikke tilstrekkelig sikkerhetsopplæring. Regelverket var uklart, utdanningskapasiteten dårlig og myndighetene ga oljeselskapene unntak fra kravene til sikkerhetsopplæring.

– Det er alvorlig at svakhetene i regelverk og kontroller ikke ble fulgt opp av myndighetene. Det offentlige skal ikke sitte på kunnskap om nødvendige sikkerhetstiltak uten å iverksette dem. Det kan få fatale konsekvenser for liv og helse, slik det dessverre gjorde i dette tilfellet, sier Foss.

Også den offentlige granskingskommisjonen pekte på svakheter i regelverk og kontroller. Etter ulykken fulgte myndighetene opp, og både regelverket og kontrollsystemet ble bedre. Som følge av dette er antall dødsfall og ulykker på norsk sokkel kraftig redusert. I tillegg ble systemet for å ivareta overlevende og etterlatte betydelig styrket, blant annet som følge av erfaringene etter Alexander Kielland-ulykken.

Fakta om undersøkelsen

19. juni 2019 ga Stortinget Riksrevisjonen i oppdrag å undersøke hvordan myndighetene ivaretok ansvaret sitt før og etter Alexander Kielland-ulykken. Undersøkelsen ser på tre deler ved myndighetenes ansvar: Gransking av årsaker og ansvarsforhold, oppfølging av anbefalinger og forebyggende tiltak og oppfølging av de overlevende og etterlatte. Riksrevisjonen har analysert et omfattende arkivmateriale, intervjuet en rekke involverte personer og sendt en spørreundersøkelse til de overlevende og etterlatte. Organiseringen av og navnet på de ansvarlige myndighetene har endret seg siden 1980. Av dagens departementer har disse fått undersøkelsen til uttalelse: Arbeids- og sosialdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet, Justis- og beredskapsdepartementet og Nærings- og fiskeridepartementet. Undersøkelsen ble levert til Stortinget 9. mars 2021. Stortinget bestemmer hvordan undersøkelsen skal følges opp videre.